Все мы знаем: болит – значит не в порядке, но, к сожалению, не всегда данное утверждение верно в отношении почек. Почки имеют болевые рецепторы лишь в самой капсуле, покрывающей этот парный орган снаружи. Боль же мы ощущаем при ее растяжении, которое может происходить при выраженном воспалительном процессе в почках (пиелонефрите) или как следствие перенаполнения почек жидкостью, связанным, например, с нарушением оттока при врожденных аномалиях или пороках развития или у более старших детей при закупорке мочевыводящих путей камнем. Но данные заболевания встречаются реже других заболеваний мочевыделительной системы. Большинство же инфекций мочевыводящих путей у грудных детей протекают бессимптомно, в чем и состоит «коварство» заболеваний почек. Раз от раза могут быть несколько плохие анализы (заметьте, не ужасные, а именно несколько плохие), которые списывают на неправильное подмывание и грязную банку, малышку вроде ничего не беспокоит и ладно. Но любое воспаление (возьмите воспаление на коже – в итоге после глубокой царапины остается рубчик) приводит к частичной потере клеточек органа, а, следовательно, может привести для начала к незначительному, но все-таки к снижению функции.
У грудных детей помимо возможных инфекционных процессов в мочевыделительных путях возможны и проявления врожденных пороков развития, которые могут быть выраженными, как, например, полное удвоение почки или менее выраженными, как, например, неполное удвоение внутренних структур (лоханок) почек. Нарушение в строении почек или мочеточников обычно создает предпосылку к неправильному оттоку мочи из почек, а это, в свою очередь - благоприятный фон для роста и размножения бактерий, которые по тем или иным причинам окажутся рядом. В итоге все заканчивается опять же проявлением инфекции мочевыделительных путей (ИМВП). Понятие ИМВП объединяет в себе различные инфекционные заболевания мочевыделительных путей, среди которых, в том числе и цистит, пиелонефрит, уретрит, с которыми встречаются в дальнейшем взрослые. Но, узнавая симптомы данных заболеваний от своих знакомых и родных, родители не всегда обращают внимание на нетипичные для взрослых, но характерные именно для маленького ребенка, например, редкие мочеиспускания (для взрослых более характерны учащение мочеиспусканий), которые являются одним из признаков ИМВП или на появление необычного запаха от подгузника с мочой. Более бдительны в данном случае обычно родители, которые сами уже сталкивались с подобными заболеваниями и, конечно, если заболевания почек или мочевого пузыря имеют оба родителя, то вероятность того, что заболевание мочевыделительной системы проявится и у ребенка намного выше.
Еще совсем недавно в стационары, где оперируются новорожденные (в крупных городах существуют специальные центры хирургии новорожденных) поступали малыши с выраженными проявлениями пороков развития мочевыделительной системы. К ним относятся определяемая на ощупь «опухоль» в животе, нарушения мочеиспускания, значительные изменения по анализам мочи. В последние годы из-за широкого внедрения ультразвуковых методов исследования врачи могут диагностировать порок уже на самых ранних этапах развития и даже антенатально, т.е. еще до рождения малыша. В настоящее время УЗИ обычно беременная проходит один раз в триместр, т.е. 3 раза за беременность. И, безусловно, если у родителей уже есть заболевание почек или других органов с известным наследуемым характером патологии, то есть смысл проводить исследование в специализированном генетическом центре. При осмотре будущей мамы и подозрении на врожденный порок развития у плода обычно рекомендуется пройти обследование сразу после рождения малыша в специализированном стационаре, где обследуются детишки с врожденными пороками развития. Проводить ультразвуковое обследование в любом учреждении нецелесообразно, т.к. специализированные стационары обычно имеют самое современное оборудование и специалистов, имеющих опыт работы по диагностике именно врожденных пороков развития, что немаловажно для ранней диагностики аномалий и пороков развития.
Но может так получиться, что у мамы не обнаружат во время беременности никаких отклонений со стороны строения почек у еще не родившейся малютки, какие же симптомы должны насторожить маму в первую очередь и на которые следует обратить внимание своего педиатра после рождения ребенка?
Во-первых, это, конечно, отеки. Из-за своих возрастных особенностей новорожденные дети очень склонны к быстрому образованию отеков. Но маме следует знать, что отеки могут быть и при ряде других состояний, например, отеки на лице и голове могут наблюдаться при обвитии пуповиной, на руках и ногах при повышенном внутриматочном давлении на поздних сроках беременности, при переохлаждении малыша и др.
Во-вторых, это снижение количества выделяемой мочи до 1/3 от возрастной нормы. Для новорожденного 15-21 дня это количество составляет 80-292 мл в сутки, для ребенка 1-6 месяцев – 160-200 мл в сутки. В первые дни после рождения вас будут наблюдать в роддоме, и причин для волнения абсолютно не должно быть, т.к. в первую неделю жизни возможны различные пограничные состояния, связанные с адаптацией малыша к условиям новой для него среды, в т.ч. это может быть и физиологическая олигурия (снижение количества мочи) в первые 2-3 дня после рождения.
В-третьих, это выделение излишнего количества мочи (полиурия) более, чем в два раза превышающее возрастную норму.
В-четвертых, мама, конечно, должна насторожиться, если увидит насыщенный цвет мочи, например, ярко- желтый или чуть бурый или красноватый. Бурый цвет моча приобретает обычно при попадании желчных пигментов, красный цвет может быть как следствие инфекции, вызванной Serracea marcescens. Тем более следует обратить внимание врача, если вы случайно увидели примесь слизи или кровяные прожилки в моче. Это также может быть проявлением инфекции. Красный цвет мочи может быть и при гематурии (наличие эритроцитов в моче), которая встречается при различных врожденных заболеваниях, в т.ч. при гидронефрозе, кистозных изменениях почек. Не стоит только расстраиваться и бить тревогу, если вы покормили ребенка свеклой, и моча стала красной, это вполне нормально, т.к. растительные пигменты и многие красители, которые мы употребляем с пищей, не нужны в организме, и поэтому они благополучно выводятся с мочой.
В-пятых, мутная моча. Мутная моча может являться следствием наличия в ней бактерий и (или) лейкоцитов – клеток, обычно свидетельствующих о наличии воспалительного процесса.
В-шестых, если вы видите постоянное покраснение наружных половых органов, это может являться не только признаком их воспаления или аллергии (вульвит, вульвовагинит), но и косвенными данными за инфекцию мочевыделительной системы. При этом моча, которая имеет отличный от обычного состав, излишне раздражает нежную кожицу малыша и вызывает покраснение и зуд.
В-седьмых, любой необычный запах от подгузника может говорить о патологии. Особенно это касается гнилостного запаха, который в большинстве своем является признаком инфекции.
В-восьмых, если мама замечает четкую связь между плачем ребенка и мочеиспусканием, то это служит поводом к обследованию, т.к., например, при пузырно-мочеточниково-лоханочном рефлюксе, который является следствием наличия врожденной аномалии строения, моча забрасывается в момент сокращения мочевого пузыря в начале мочеиспускания - в почки (в норме этого не происходит) и появляется боль.
В-девятых, признаком инфекции могут быть немотивированные подъемы температуры, которые у грудных детишек вне зависимости от возраста всегда списывают на «зубы». Но, если температура 39-40 держится несколько дней, нет признаков ОРЗ, ОРВИ, других видимых признаков заболеваний, температура не сбивается жаропонижающими средствами, то есть повод провести обследование органов мочевыделительной системы и начать со срочной сдачи общего анализа мочи.
В-десятых, если мама замечает, что при мочеиспускании ребенок тужится, или характер струи прерывистый, или, что лучше видно у мальчиков, нет напора, т.е. моча вытекает без струи.
К какому специалисту следует обращаться, если вы заметили перечисленные выше признаки заболеваний органов мочевыделительной системы? Если ни вы, ни ваши родные не сталкивались с заболеваниями почек, то для вас может быть новостью, что существует целая наука, которая называется «нефрология» и специалист «нефролог». Нефрология (греч. nephros почка + logos учение) — раздел внутренних болезней, изучающий происхождение, развитие, клинические проявления болезней почек и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики, К сожалению, данных специалистов чаще всего в поликлиниках нет, но обычно они есть в диагностических и платных медцентрах. Очень часто мамы спрашивают, а брать ли на прием малыша или достаточно только его анализы. Смею вас уверить, что диагноз устанавливается все-таки по результатам осмотра, и никакие даже отличные лабораторные данные не смогут опровергнуть того, что патологии нет, когда выражена, например, боль при мочеиспускании, специфический запах от памперса, кожные проявления, наличие образования при осмоте и др.
Что может определить врач, исходя из внешнего осмотра малышки и беседы с вами? Конечно, для начала он спросит вас о прибавке в весе, аппетите, т.к. большинство врожденных пороков развития проявляются плохой прибавкой в весе, отставанием в развитии. Не забудет спросить и о наследственности, так что дома основательно поспрашивайте своих и мужа родителей о возможно перенесенных заболеваниях мочевыделительной системы. Часть врожденных и наследственных заболеваний почек может проявляться уже в периоде новорожденности (врожденный нефротический синдром, поликистоз почек детского типа, тяжелые пороки развития мочевыводящей системы), другие могут себя не проявлять до определенного момента (поликистоз почек взрослого типа, почечный несахарный диабет). Для предположения данных заболеваний и требуется подробный анализ родословной. Например, у братьев и сестер детишек с уже выявленным почечно-мочеточниковым рефлюксом данная патология встречается в 36,5 %.
Немалое значение для постановки диагноза имеет и история вашей беременности, поэтому выписку из роддома и медкарту с записями специалистов, наблюдавших беременность, желательно иметь при первом визите к нефрологу. Наличие нефропатий, перенесенные вирусно-бактериальные инфекции, угроза прерывания на 8-9 неделе, токсикозы первой половины являются факторами риска возникновения патологии почек у новорожденных и всегда учитываются при постановке диагноза.
Осмотр во многом даже без УЗИ исследования может дать знать, есть ли какие-либо нарушения со стороны внутренних органов. Существуют так называемые внешние «стигмы дизэмбриогенеза» (малые аномалии развития), которые нередко сочетаются с пороками развития внутренних органов. Вот по этим-то своеобразным внешним маркерам и можно уже заподозрить неполадки в строении внутренних органов. К стигмам относится, например, сращение нескольких пальцев, широкая переносица (конечно, если это признак не является особенностью всей семьи), широко посаженные глаза, низко расположенные уши, двойной рост ресниц, приращение мочки ушей, большие родимые пятна и другие. Наличие стигм, естественно, ни в коем случае не означает обязательное присутствие порока развития со стороны внутренних органов, оно может лишь повысить вероятность наличия такового, и более того их должно быть не менее пяти. Например, по данным Санкт-Петербургских исследователей, множественные стигмы отмечаются у 25% детей с выявленным еще до рождения гидронефрозом, у 31,7 % - с выявленным поликистозом. При осмотре помимо всего прочего доктор прицельно посмотрит живот, с глубокой пальпацией (так называется обычный метод обследования руками) с целью обнаружения почек в необычном месте или нарушения их строения, увеличения.
Одним из основных методов лабораторного обследования, позволяющих подтвердить инфекционный или иной патологический процесс в почках, является общий анализ мочи. Что же такое общий анализ мочи и зачем его сдавать? Порой, родители, приходя на прием, сетуют на трудности сбора анализа, особенно, у девочек и даже говорят о невозможности сбора. Попробуем выяснить, действительно ли нам так важен и нужен этот, нехитрый на первый взгляд, анализ, и что мы можем с помощью его увидеть.
Общий анализ мочи предусматривает определение цвета, относительной плотности, реакции мочи, белка, сахара, солей. Проводится также микроскопия осадка с определением количества эритроцитов, лейкоцитов и других элементов, а также бактерий (не вида, а только «есть-нет»).
Прежде всего, врачу можно определить, выполняют ли почки свою функцию, т.е. способны ли они в достаточной мере фильтровать из крови вредные для организма продукты обмена и, наоборот, не выводят ли они нужные и полезные для организма вещества. Об этом нам может сказать плотность или удельный вес мочи. Чем больше растворенных в моче веществ, тем выше плотность и наоборот. У малышей до года этот показатель может колебаться от 1002 до 1017 в течение суток в зависимости от времени кормления и приема жидкости. Постоянно низкое значение цифр удельного веса может потребовать выполнения дополнительных проб для оценки функции почек. Наличие белка и сахара может навести на мысль как о несостоятельности процесса фильтрации в почках, так и о заболеваниях внутренних органов, например, сахарном диабете, который сопровождается повышенным выведением глюкозы с мочой.
Изменение цвета мочи от соломенно – желтого или почти прозрачного (у малышей до 1 года) до темно – желтого может говорить о неполадках с печенью. Часто, родители, занимаясь самолечением, дают малышам различные лекарственные средства, но про дозу забывают или не знают, высокая доза, например, всеми любимого парацетамола может приводить к поражению тканей печени и, как следствие, к окраске мочи в темно-желтый и даже бурый цвет. Розовый и другие необычные цвета могут встречаться при некоторых наследуемых ферментопатиях, при которых нарушен обмен какой – либо аминокислоты.
Нередко родители задают вопрос о том, нормален ли запах ацетона для мочи? У здорового малыша моча имеет характерный аммиачный запах. Ацетон же появляется при повышенном распаде запасенных в организме жировых клеток вследствие нехватки необходимых для организма питательных веществ. Расход жировых депо возможен при недоедании, голодании, тяжелом заболевании с высокой температурой, сахарном диабете, интенсивном росте.
Наличие в анализе мочи эритроцитов (красных кровяных телец) возможно не более трех и в единичных анализах. Для некоторых наследственных заболеваний характерна гематурия, т.е. наличие эритроцитов в моче. Например, синдром Альпорта, наследственное заболевание, характеризуется гематурией, прогрессирующей потерей слуха и поражением глаз, правда, встречается он крайне редко. У более старших детей единичные анализы с повышенным количеством эритроцитов характерны для выброса большого количества солей, при этом в анализе, как правило, отмечается повышенное содержание этих солей (оксалатов или уратов).
Но, самое главное, анализ мочи информирует врача о возможном наличии инфекции в мочевых путях, что подтверждается увеличением количества лейкоцитов (более 8 у девочек и более 5 у мальчиков). Некоторые родители недоумевают: «как, почему? Малыша ничего не беспокоит, он улыбается, не плачет, хорошо ест». В этом – то и вся опасность инфекции мочевыводящих путей! Помимо плохих анализов она может ничем больше, на первых порах, не проявляться, а, в дальнейшем, при хроническом течении, приводить к постепенному поражению тканей почек. Надеюсь, мне удалось убедить вас в необходимости и важности сдачи общего анализа мочи.
От правильности сбора материала для общего анализа мочи во многом зависят и результаты, а, следовательно, и установленный в дальнейшем диагноз, поэтому, мы акцентируем внимание на технике сбора данного анализа у грудных детей. Для сбора анализа необходимо приготовить чистую прокипяченую банку, сухую салфетку, лоток или пузырек с широким горлышком. Перед сбором мочи для анализа малыша подмывают теплой водой с мылом. Девочку необходимо подмывать, чтобы вода стекала спереди назад во избежание попадания загрязнений с области промежности. После подмывания – вымытые области промокают салфеткой. Иногда для сбора анализа маме достаточно засечь время после кормления 15-20 минут (индивидуально) и просто подставить баночку или лоток, положив свою руку на надлобковую область или пустив струю воды из крана. Если стимулировать мочеиспускание данным образом оказалось невозможно, то производят фиксацию лейкопластырем к половым органам пробирки, колбочки или резинового мешочка, что, конечно, проще произвести у мальчиков. После сбора материал несут в лабораторию, но никак не хранят с вечера, т.к. при длительном хранении в нем оседают соли и размножаются бактерии. Выжимать из подгузника мочу для анализа также не следует.
Какие обследования может назначить дополнительно малышу грудного возраста специалист-нефролог? При подозрении на бессимптомное течение инфекции и (или) для выявления возбудителя инфекции врач может назначить посев мочи. В данном случае моча собирается в стерильную посуду и сеется на специальные среды в бактериологической лаборатории. Т.к. рост бактерий происходит не за час и не за два, то для получения результатов обычно требуется 3-5 дней. Одновременно, как правило, производят определение чувствительности высеянных бактерий к тем или иным антибиотикам, что позволяет назначить лечение уже против конкретного микроорганизма. В амбулаторных условиях вам могут назначить также повторные УЗИ, причем периодичность обследований будет зависеть от подозреваемой или выявленной патологии и иметь итервал в один-два-три месяца. Не следует пренебрегать назначениями врача, т.к. некоторые на первый взгляд незначительные аномалии развития с ростом ребенка могут вести себя совершенно непредсказуемо, поэтому требуют обязательного контроля. В случае, если у малыша подтвердится какая-либо аномалия, требующая оперативной коррекции, вас, конечно, направят в специализированный стационар или диагностический центр для более детального обследования (экскреторная урография, цистоскопия, цистография и др.) и уже с определением полной тактики вашего дальнейшего лечения. Автор
Главное, что вы должны усвоить, читая эти строки: своевременная диагностика врожденных нарушений и инфекционных процессов и быстро назначенное лечение позволяют намного ускорить процесс выздоровления и препятствуют переходу заболевания в запущенную или хроническую форму. А многие пороки развития подлежат коррекции в грудном возрасте, позволяя избежать худших исходов. Все что от мамы требуется просто проходить назначенные обследования и прислушиваться к мнению специалистов.
Статья охраняется в соответствии с законом об авторском праве, ссылка на сайт www.vrachplus.narod.ru обязательна.
Санкт-Петербург, Черноруцкая Е.И.,2007г.
